Contactformulier Bloed geven Heb je een opmerking, suggestie of klacht? Vul dan dit formulier in. Ik heb een... * Maak je keuze vraag opmerking/suggestie klacht Ben je bloed/plasmadonor? * Maak je keuze ja nee Bericht * Bericht * Donornummer De cijfers onder de grootste barcode op uw oproepkaart en uw donorpas. Geslacht Maak uw keuze Vrouw Man Geslacht * Maak uw keuze Vrouw Man Voorletters * Voorletters * Achternaam Deze naam gebruiken wij als correspondentienaam. Achternaam (zoals het in uw paspoort staat) * Hiermee bedoelen we uw naam zoals vermeld in paspoort/identiteitskaart/rijbewijs. Met deze naam registreren wij u. Achternaam (zoals het in uw paspoort staat) * Hiermee bedoelen we uw naam zoals vermeld in paspoort/identiteitskaart/rijbewijs. Met deze naam registreren wij u. Geboortedatum * (dd-mm-jjjj) Klik op het kalendericoon om uw geboortedatum in te voeren. Selecteer eerst het jaartal, dan de maand en dan de dag. Geboortedatum * (dd-mm-jjjj) Klik op het kalendericoon om uw geboortedatum in te voeren. Selecteer eerst het jaartal, dan de maand en dan de dag. E-mailadres * Telefoonnummer E-mailadres * * Verplichte velden Verzend Verzend