Contactformulier Bloed geven

Heeft u een opmerking, suggestie of klacht? Vul dan dit formulier in.

Ik heb een... *

Ben je bloed/plasmadonor? *

Bericht *

Donornummer

De cijfers onder de grootste barcode op uw oproepkaart en uw donorpas.

Geslacht

Geslacht *

Voorletters *

Achternaam

Deze naam gebruiken wij als correspondentienaam.

Achternaam (zoals het in uw paspoort staat) *

Hiermee bedoelen we uw naam zoals vermeld in paspoort/identiteitskaart/rijbewijs. Met deze naam registreren wij u.

Achternaam (zoals het in uw paspoort staat) *

Hiermee bedoelen we uw naam zoals vermeld in paspoort/identiteitskaart/rijbewijs. Met deze naam registreren wij u.

Geboortedatum *

(dd-mm-jjjj)

Klik op het kalendericoon om uw geboortedatum in te voeren. Selecteer eerst het jaartal, dan de maand en dan de dag.

Geboortedatum *

(dd-mm-jjjj)

Klik op het kalendericoon om uw geboortedatum in te voeren. Selecteer eerst het jaartal, dan de maand en dan de dag.

E-mailadres *

Telefoonnummer

E-mailadres *

* Verplichte velden

Veelgestelde vragen