menu
close
Patiëntenverhalen: wie help jij?

Wijziging persoonsgegevens

Met dit formulier kun je wijzigingen in je persoonlijke gegevens, zoals je adres, telefoonnummer of e-mailadres aan ons doorgeven.

De cijfers onder de grootste barcode op je oproepkaart.
Hiermee bedoelen we je naam zoals vermeld in paspoort, identiteitskaart of rijbewijs. Met deze naam kunnen wij je terugvinden in ons systeem.
Vul hieronder de datum in dat je gaat verhuizen en natuurlijk je nieuwe adres.
Vanaf wanneer ben je te vinden op je nieuwe adres?
Indien je je achternaam wilt wijzigen, hier de nieuwe achternaam opgeven. Deze naam gebruiken wij als correspondentienaam.
Wil je ook van afnamelocatie wisselen? Vul dan hieronder de gewenste afnamelocatie in.
Vul hieronder je nieuwe e-mail adres in.
Vul hier de gewenste correspondentienaam in.
Andere afnamelocatie

* Alle bovenstaande gegevens helpen ons om je sneller terug te vinden in ons systeem en de melding correct af te handelen.