Aanmelden om plasma te geven

Geef jij bloed en wil je graag plasma gaan geven? Dat kan! Veel patiënten zijn afhankelijk van plasma om een beter leven te hebben. Plasma wordt gebruikt voor patiënten met ziekten zoals stollingsziekten, afweerstoornissen of auto-immuunziekten.

Vul onderstaand formulier in en stap over naar plasma.

Donornummer

Dit zijn de cijfers onder de grootste barcode op je oproepkaart.

Achternaam

Hiermee bedoelen we je naam zoals vermeld in paspoort, identiteitskaart of rijbewijs. Met deze naam kunnen wij je terug vinden in ons systeem.

Geboortedatum

Met je geboortedatum kunnen we je terug vinden in ons systeem.

E-mailadres

Telefoonnummer

Hiermee kunnen we snel contact met je opnemen als we vragen hebben.

Selecteer de bloedbank waar je plasma wilt geven.

Ik heb de pagina Hoe gaat plasma geven gelezen. Ik ben in de gelegenheid geweest vragen te stellen (via 088-730 8686 of op mijn afnamelocatie) en deze zijn tot mijn tevredenheid beantwoord. Ik ben me ervan bewust dat ik me op elk moment als plasmadonor kan terugtrekken.