Aanmelden navelstrengdonatie

Aanvraagformulier

Op deze pagina vraag je het aanmeldformulier aan voor het doneren van navelstrengbloed.

Let op: Door beperkte middelen (denk aan scholing van verloskundigen en gynaecologen) is het alleen mogelijk om navelstrengbloed te doneren in een ziekenhuis of geboortecentrum dat met de Navelstrengbloedbank van Sanquin samenwerkt.

Uitgerekende datum

Vul hier je uitgerekende bevallingsdatum in.

In welk ziekenhuis ga je bevallen?

Je kunt alleen navelstrengbloed bij Sanquin doneren als je gaat bevallen in het Bravis ziekenhuis in Bergen op Zoom, het Reinier de Graaf Gasthuis in Delft en het OLVG Oost in Amsterdam.

Verloskundige of gynaecoloog

Vul hier in de naam de verloskundige of gynaecoloog waar je onder controle bent.

Contactgegevens

Voornaam

Voorvoegsel

Achternaam

Zoals vermeld op je identiteitsbewijs.

Jouw geboortedatum

Met je geboortedatum kunnen we je terugvinden in ons systeem.

Telefoonnummer

E-mail

Ik geef toestemming om het navelstrengbloed af te nemen en dit beschikbaar te stellen voor de behandeling van patiënten.

Optioneel: Als het navelstrengbloed niet geschikt is voor de behandeling van patiënten dan geef ik toestemming om het navelstrengbloed te gebruiken voor wetenschappelijk onderzoek.