Leerpunten naar aanleiding van de recente problemen bij het testen van bloeddonaties

Op 24 mei j.l. werd Sanquin onaangenaam verrast door een storing op apparatuur die binnen het Nationaal Screeningslab Sanquin (NSS) wordt gebruikt bij het testen van de bloeddonaties. Door deze storing kon een deel van de testen niet volgens planning worden uitgevoerd. Bloedproducten kunnen pas vrijgegeven worden wanneer deze uitslagen bekend zijn.

Het probleem werd ’s nachts geconstateerd. Er is direct met man en macht samen met de leverancier gewerkt om de oorzaak te achterhalen. Begin van de middag werd de oorzaak van de storing gevonden en kon aan de oplossing worden gewerkt. De testen die nog niet konden worden uitgevoerd werden aan het eind van de middag hervat.       NSS 200 pixels

  1. Uiteraard heeft Sanquin verschillende back-up niveaus geïmplementeerd in het geval zich een calamiteit voordoet. Voor het NSS lab zijn dit:
    De testapparatuur van het NSS lab is volledig redundant uitgevoerd. Dat wil zeggen dat bij uitval van één van de ‘test-straten’ de ander het over kan nemen.
  2. Bij uitval van beide test-straten is er een overeenkomst met onze Vlaamse collega’s (Bloedbank Rode Kruis Vlaanderen in Mechelen). Zij kunnen te allen tijden binnen 24 uur de donortesting volgens vooraf vastgestelde protocollen van Sanquin overnemen. Sanquin doet dit ook voor hen, mochten zij geconfronteerd worden met een calamiteit.

Acties

Gezien het uitzonderlijke karakter van de storing en het feit dat de oorzaak en oplossing niet direct kon worden gevonden, is deze storing als calamiteit geëscaleerd. Verschillende acties zijn daarop in gang gezet om de bloedvoorziening te borgen. Dit bestond o.a. uit:

Nadat de eerste resultaten van de testen beschikbaar kwamen is het besluit genomen dat een eventuele uitwijk naar België niet nodig was. Voor middernacht waren alle donaties alsnog getest en konden alle producten met een vertraging van 12 uur worden vrijgegeven. De daaropvolgende dag verliep het testen van bloeddonaties en de vrijgifte weer volgens planning.
Wij zijn trots op dit knap staaltje teamwork en een goed opgezette back-up procedure voor zeer uitzonderlijke situaties zoals die zich nu hebben voorgedaan. De bloedvoorziening is daarbij te allen tijde geborgd gebleven.

We hebben echter ook leerpunten

Het is gebleken dat de communicatie naar de ziekenhuizen beter kan. Sanquin had er voor gekozen de ziekenhuizen vroegtijdig te informeren via een brief per e-mail. Er was op dat moment geen directe actie van de ziekenhuizen nodig. Helaas is deze boodschap niet bij iedereen op die manier overgekomen. In sommige ziekenhuizen is er zelfs onrust ontstaan. Daarnaast heeft de informatie niet iedereen bereikt, omdat niet iedereen op dat moment de mailberichten heeft kunnen lezen en de bijgevoegde brief niet direct heeft kunnen behandelen. We concluderen hieruit dat in het geval van een dergelijke belangrijke boodschap die direct bij alle klanten bekend moet zijn en op de juiste manier geïnterpreteerd moet worden, ook altijd telefonisch contact moet zijn voor een extra toelichting. Dit gaat Sanquin in het draaiboek opnemen.

Laatst bewerkt op: 19 juli 2016