Reumabehandeling: van Confectiepak naar Maatpak

Dörte Hamann en Gertjan Wolbink, tweespan in de slag tegen reuma, zijn gefascineerd door ontsteking, onderzoek en diagnostiek. Het is een combinatie van labtafelwerk bij Sanquin en de toepassing van de resultaten in de kliniek van het Jan van Breemen Instituut.

Dörte heeft destijds René van Lier, die toen bij het CLB werkzaam was, benaderd om proeven te doen voor haar promotieonderzoek. “Zo ben ik bij Sanquin terechtgekomen. Via de EU-beurs ‘Capital en Mobility’ en fondsen van het CLB heb ik mijn proefschrift over T-cel functie en fenotype afgerond. Via Frank Miedema, HIV onderzoek, ben ik uiteindelijk bij de divisie Diagnostiek beland waar ik hoofd van de afdeling Autoimmuunziekten ben.” Gertjan Wolbink kwam in 1989 als doctoraalassistent bij het CLB. “Na mijn artsexamen heb ik bij Erik Hack promotieonderzoek gedaan naar CRP en complementactivatie. Na mijn promotie ben ik door professor Dijkmans opgeleid tot reumatoloog. Sinds een jaar ben ik in dienst van het Jan van Breemen Instituut en heb daarnaast een deeltijdaanstelling bij Sanquin. Ik probeer de krachten van de instituten te bundelen op het gebied van reumatologie en patiëntgebonden immunologisch onderzoek.”

Anti-CCP, Spijtserum en Reuma

Dörte: “Reuma is een auto-immuunziekte en ondanks jarenlang onderzoek is er nog weinig bekend over het ontstaan van de aandoening. Een van de meest recente vindingen betreft antistoffen tegen het zogenaamde ‘cyclic citrullinated peptide/CCP’, die vrijwel uitsluitend bij reumapatiënten zijn aangetoond. We weten nog niet of die antistoffen daadwerkelijk iets met reuma te maken hebben, maar het is een hot item op reumagebied. De idee is dat je door het meten van die anti-CCP antistoffen in bloed in een vroeg stadium van de ziekte een diagnose kunt stellen. Onderzoek van de VU en het Jan van Breemen Instituut in Amsterdam heeft zelfs aangetoond dat de anti-CCP antistoffen al in het bloed aantoonbaar zijn lang voordat de patiënten klachten hebben.” Gertjan: ”Bij het Jan van Breemen Instituut staan veel reumatoïde artritis (RA) patiënten uit Amsterdam geregistreerd en hen is gevraagd of zij in het verleden, vóórdat zij RA ontwikkelden, bloeddonor zijn geweest. Via Bloedbank Noordwest is nagegaan of van die patiënten nog spijtsera aanwezig waren (serum dat is bewaard voor eventueel extra onderzoek). Onder leiding van professor Dijkmans zijn van 79 patiënten sera getraceerd. Bij elk ‘patiëntendonorserum’ zijn twee controlesera gezocht. Bij de helft van de reumapatiënten bleek inderdaad anti-CCP antistoffen aantoonbaar voordat de ziekte klinisch manifest werd!”
Sinds twee jaar biedt Sanquin de anti-CCP bepaling standaard aan. Deze wordt naast of ter vervanging van de zogenaamde anti-reumafactor/anti-RF uitgevoerd.

Preventie

Gertjan: “In een samenwerkingsverband tussen het Van Breemen Instituut, de Vrije Universiteit en Sanquin voert Wouter Bos een preventieonderzoek uit. Hierbij worden personen vervolgd met een positieve anti-RF of anti-CCP en een verhoogd risico op het ontwikkelen van reumatoïde artritis. Er wordt prospectief gekeken wat de verschillen zijn tussen mensen die uiteindelijk wel of geen reuma ontwikkelen.” Dörte: “We weten dat een aantal mensen blijkbaar kenmerken heeft die hen onderscheiden van mensen die gezond blijven. We weten nog niet goed wat dat betekent voor het ontstaan van de ziekte. Het staat wel vast dat je heel vroeg moet beginnen met behandelen om te voorkómen dat er schade optreedt, dat is het uiteindelijke doel. Het is een langdurig onderzoek waarbij ongeveer honderd proefpersonen zijn betrokken. Een deel van de deelnemers wordt kort behandeld met corticosteroïden, waarna wordt gekeken wat het effect daarvan is op het ontstaan van RA. We hopen voldoende patiënten in de studie op te nemen om wetenschappelijk onderbouwde uitspraken over het effect van de preventieve behandelingen te kunnen doen.” Gertjan: ”Er is de laatste tien jaar veel vooruitgang geboekt bij de behandeling van reumatoïde artritis, maar we kunnen de ziekte nog steeds niet genezen. Preventie is toekomstmuziek, maar wel mooie toekomstmuziek!”

Een nieuwe lente?

Gertjan: “De huidige standaardbehandeling van reumatoïde artritis is methotrexaat, dat in staat is bij veel patiënten de ziekteactiviteit te onderdrukken. Bij een deel van de patiënten heeft deze medicatie echter onvoldoende effect. Voor die groep patiënten zijn de laatste jaren TNF-blokkerende medicijnen beschikbaar. Ze worden biotechnologisch geproduceerd en daarom ‘biologicals’ genoemd. TNF speelt een centrale rol in het ontstekingsproces. TNF-blokkerende medicijnen remmen effectief ontstekingsreacties en beperken zo ziekteactiviteit en gewrichtsschade. Er worden drie verschillende TNF-blokkerende middelen gebruikt: Remicade, dat via een infuus wordt toegediend en Enbrel en Humira, die subcutaan worden geïnjecteerd. Helaas bieden ook deze medicijnen niet voor iedereen soelaas. Hoe dat kan onderzoeken we met clinici van het AMC en de VU. Alle patiënten die biologicals gebruiken worden systematisch gevolgd. We proberen uit te zoeken waarom de behandeling soms niet werkt. Een deel van de patiënten blijkt antistoffen te maken. Met Lucien Aarden hebben we methodes ontwikkeld om zowel plasmaspiegels als antistofvorming tegen deze therapeutische eiwitten te meten. Die antistoffen zorgen voor een snellere klaring van anti-TNF zodat er maar korte tijd een effectieve concentratie in het bloed aanwezigis. Bovendien ontwikkelen sommige patiënten allergische reacties.”

Tailor-made

Gertjan: “Op dit moment worden TNF-blokkerende middelen bij alle patiënten op dezelfde manier toegepast. Er bestaan echter grote individuele verschillen. Waar we naar toe gaan is een individuele aanpak per patiënt. Afhankelijk van de plasmaspiegel, het al of niet optreden van antistofvorming en de ziekteactiviteit zal de behandeling worden aangepast. We denken dat hierdoor de behandeling veiliger en beter wordt. Daarnaast zal door effectiever gebruik van deze dure geneesmiddelen de therapie goedkoper worden en voor meer mensen toegankelijk zijn.“ Dörte: “Op dit moment krijgt iedereen een standaard dosering. Wat je wilt is een mooi maatpak in plaats van een confectiepak. Lucien vergeleek dat laatst met diabetes waarbij iedere patiënt een eigen insulinedosering heeft. Fine-tunen op wat een lichaam nodig heeft, dat is ook bij anti-TNF behandeling van belang. De één heeft een ernstiger, actievere vorm van reuma en produceert veel TNF, een ander een mildere vorm. Een tailor-made therapie, uiteindelijk zou je daar mensen het meest mee helpen.”

Laatst bewerkt op: 20 december 2011