Aanmeldingsformulier voor bewerking van (stam)celpreparaten

Dit formulier alleen invullen na telefonisch overleg met telefoonnummer 020-512 34 45

Gegevens inzender
Gegevens transplantatie
(dd-mm-yyyy)
Beoogde transplantatie *
In te vullen bij 'Anders, namelijk' ingevuld hierboven

In te vullen bij 'Anders, namelijk' ingevuld hierboven

In te vullen bij 'Anders, namelijk' ingevuld hierboven

In te vullen bij 'Anders, namelijk' ingevuld hierboven

Gegevens patiënt
dd-mm-jjjj

dd-mm-jjjj

Gegevens donor
dd-mm-jjjj

dd-mm-jjjj

Conform de JACIE eis verzoeken wij om een geïnterpreteerde virusstatus van elke patiënt of donor.

Virusstatus patiënt
Virusstatus donor
Donor geschiktheid
Donor toch gebruiken wegens
Bewerking (stam)celpreparaat
Gevraagde bewerking *
Is de gevraagde bewerking MSC HOVON 113?
Gewenst aantal cellen in bewerkt (stam)celpreparaat

Gewenst aantal cellen in bewerkt (stam)celpreparaat

Gewenst aantal cellen in bewerkt (stam)celpreparaat

Gewenst aantal cellen in bewerkt (stam)celpreparaat

Gewenst aantal cellen in bewerkt (stam)celpreparaat

Gewenst aantal cellen in bewerkt (stam)celpreparaat

* Verplichte velden

** Actieve virusstatus bepalen van: Hepatitis B en C, HIV type 1 en 2. Treponema Pallidum, HTLV type 1 en 2 en Q-koorts bepalen, tenminste in geval van risico.