Inschrijfformulier voor Sanquinavond

Met dit formulier meldt u zich aan voor de Sanquinavond:
'Innovatie: van labtafel naar patiënt' op 18 april 2012.

Aanvang: 16:30 uur
Einde: 20:00 uur
Locatie: Auditorium van Sanquin

Achternaam *

Titel en voorletter(s) *

Functie *

Maak uw keuze

Organisatie *

Vul de naam van de organisatie in, waar u voor werkt.

Straatnaam *

Huisnummer *

Uw huisnummer, met eventuele toevoeging

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Vervoer *

Met welk vervoersmiddel komt u?

Houd mij op de hoogte over de Sanquinavonden *

Nee

Ik geef hierbij toestemming om mij via e-mail op de hoogte te houden van informatie over de Sanquinavonden

Accreditatie *

Nee

Beroepsvereniging

Nummer BIG-registratie

Bedankt voor uw inschrijving.

* Verplichte velden

Let op!