|
| Home | ● | Over Sanquin | ● | Actueel | ● | Contact | ● | Werkenbijsanquin | ● | Sitemap | ● |
|
Diagnostiek
|
● |
Producten
|
● | Onderzoek | ● |
Onderwijs & Opleidingen
|
● | Business Activities |
|
Home Diagnostiek
|
| Diagnostische testen |
| Vaderschap |
| Klinische trials |
| Bestellingen |
| Informatiedragers |
| Stamcellab |
Virusdiagnostiek
| Virale hepatitis Virale hepatitis wordt veroorzaakt door infectie van de lever met een obligaat hepatotroop virus (hepatitis A, -B, -C, -D en -E virus) of door infectie met andere virussen, zoals cytomegalovirus (CMV) of Epstein-Barr virus (EBV). De hepatotrope virussen kunnen we indelen naar besmettingsweg. Bij het hepatitis A virus (HAV) en het hepatitis E virus (HEV) geschiedt overdracht via fecaal-oraal contact. Het hepatitis B virus (HBV), het hepatitis C virus (HCV) en het hepatitis delta virus (HDV) worden overgebracht via bloed en bloedproducten. Daarnaast is HBV-besmetting ook mogelijk tijdens de geboorte en door seksueel contact. Hepatitis veroorzaakt door het hepatitis A virus (HAV) Hepatitis veroorzaakt door het hepatitis B virus (HBV) Hepatitis veroorzaakt door hepatitis C virus (HCV) Hepatitis veroorzaakt door het hepatitis E virus (HEV) AIDS, HIV Infectie met humaan T-lymfotroop virus (HTLV) Infectie met Cytomegalovirus (CMV) Infectie met Epstein-Barr virus (EBV) Syfilis Hepatitis veroorzaakt door het hepatitis A virus (HAV) Kliniek HAV veroorzaakt hepatitis A of hepatitis infectiosa. Het virus kan gemakkelijk via de fecaal-orale route overgebracht worden, vooral wanneer de hygiënische omstandigheden te wensen over laten. In arme tropische gebieden maakt vrijwel iedereen hepatitis A sub-klinisch op jonge leeftijd door. In Nederland zien we hepatitis A vooral bij vakantiegangers terugkerend uit (sub)tropische gebieden en als secundaire gevallen rondom een importinfectie. De tijd die verstrijkt tussen infectie en uitbreken van de eerste symptomen bedraagt twee tot acht weken. Hepatitis A is besmettelijk van enkele weken voor tot enkele weken na het ontstaan van de symptomen. De besmettelijkheid is het grootst vlak voordat de patiënt ziek wordt. In tegenstelling tot hepatitis B en C gaat hepatitis A nooit over in chronische infectie. Hepatitis A kan worden voorkomen door tijdig te immuniseren. Hiervoor zijn beschikbaar actieve immunisatie (enting met geïnactiveerd, gekweekt HAV), en passieve immunisatie, bestaand uit toediening van uit donorbloed gewonnen antistoffen tegen HAV. Actieve immunisatie verschaft na twee injecties waarschijnlijk immuniteit gedurende minstens tien jaar. Passieve immunisatie met menselijk immunoglobuline geeft bescherming gedurende weken tot maanden, afhankelijk van de toegediende dosis. In de periode direct na mogelijke blootstelling aan HAV geven zowel passieve als actieve immunisatie alsnog redelijke bescherming tegen hepatitis A. Diagnostiek bij HAV-infectie Voor de diagnostiek bij hepatitis A is men aangewezen op de detectie van antistoffen in het serum. Antistoffen tegen HAV zijn in de regel al bij de eerste ziekteverschijnselen aanwezig, aanvankelijk van het type IgM, later van het type IgG. De aanwezigheid van IgM-antistoffen wijst op recente infectie. IgG-antistoffen blijven na doormaken van hepatitis A jarenlang, wellicht levenslang aanwezig en zijn een aanwijzing dat de patiënt immuun is voor besmetting met HAV. Wanneer men wil weten of iemand immuun is voor hepatitis A in verband met profylaxe met immunoglobuline of vaccinatie, is het voldoende de bepaling van antistoffen tegen HAV (anti-HAV) aan te vragen. Indien de uitslag negatief is, maar Figuur 1: Verloop van de serologische hepatitis A merkers na infectie met hepatitis A virus ook als de uitslag zwak positief is, dient voor alle zekerheid immunisatie plaats te vinden. Als men acute hepatitis A vermoedt is het nodig te bepalen of IgM anti-HAV aanwezig is. In figuur 1 is de volgorde aangegeven waarin de genoemde hepatitis A parameters in het bloed verschijnen en verdwijnen tijdens het beloop van hepatitis A. Naar boven Hepatitis veroorzaakt door het hepatitis B virus (HBV) Kliniek HBV is een hepatotroop DNA-virus. Het veroorzaakt hepatitis B, vroeger ook wel serum-hepatitis genoemd. HBV wordt voornamelijk overgebracht via bloed-bloed contact, via seksueel verkeer en 'verticaal' tijdens de geboorte van moeder op kind. Het belang van 'horizontale' transmissie binnen het gezin is lange tijd onderschat. De incubatietijd varieert van zes weken tot zes maanden. Het merendeel (circa 90-95%) van de volwassenen die met HBV worden geïnfecteerd slaagt erin de infectie te overwinnen. Echter, in circa 5-10% van de gevallen gaat hepatitis B over in een chronische vorm, veelal bij patiënten die na een acute hepatitis klinisch genezen lijken te zijn. Dergelijke patiënten worden symptoomloze dragers van HBV genoemd. Chronische infectie met HBV kan echter leiden tot actieve hepatitis, tot levercirrose en tot primair levercelcarcinoom. Bij kinderen en zuigelingen is het percentage van HBV-infecties dat chronisch wordt veel hoger. De kans op het ontstaan van chronische HBV-infectie bedraagt bij perinatale transmissie ruim 95%. Diagnostiek bij hepatitis B De diagnostiek bij hepatitis B is complex (zie figuur 2) en berust op de detectie van drie met HBV geassocieerde antigeen/antistofsystemen met ELISA's; en op detectie van viraal DNA met behulp van hybridisatie en de polymerase chain reaction (PCR). Figuur 2: Verloop van de serologische hepatitis B merkers na infectie met het hepatitis B virus Het hepatitis B oppervlakte antigeen (HBsAg, s = surface) HBsAg komt in de vorm van bolvormige en buisvormige partikeltjes in overmaat vanuit de geïnfecteerde lever in de circulatie terecht. De HBsAg-concentratie in het serum bereikt veelal waarden van 10-100 g/ml, terwijl de detectielimiet van de ELISA's ongeveer 0,1 ng/ml bedraagt. De concentratie infectieuze virionen (Dane-particles) in serum is veel lager dan de concentratie niet-infectieuze HBsAg-partikels (verhouding circa 1:10.000). Met deze overvloedige productie van viraal eiwit onderscheidt HBV zich van andere virussen, die vaak alleen met behulp van PCR of aan de hand van specifieke antistoffen in het bloed aantoonbaar zijn. De diagnose van hepatitis B berust derhalve in eerste instantie op de detectie van HBsAg (vroeger Australië antigeen genaamd) in het serum. In zeer zeldzame gevallen treft men ‘HBsAg-negatieve HBV-mutanten’ aan onder patiënten en bloeddonoren. Bij deze personen is de gemuteerde vorm van HBsAg niet met reguliere ELISA’s aantoonbaar, terwijl het HBV-DNA positief is met PCR. Bij acute hepatitis B die weer tot genezing komt, verschijnen na verloop van tijd antistoffen tegen HBsAg (anti-HBs) in het bloed. In principe is de patiënt op dat moment niet langer infectieus (zie figuur 2). Bij monitoring van antivirale therapie bij chronische hepatitis B is het vervolgen van het HBsAg, het HBe-antigeen, de antistoffen tegen HBsAg en HBe, en het HBV-DNA-gehalte aangewezen. Hepatitis B core antigeen (HBcAg) Het kerneiwit van het virus kan niet in serum worden aangetoond omdat het gemaskeerd wordt door de mantel van het virus (HBsAg) en door HBcore antistoffen. Het HBcAg is wel geëxposeerd in de kernen en het cytoplasma van de hepatocyten. Aanwezigheid van anti-HBc antistoffen betekent dat er infectie met HBV is of was. De anti-HBc bepaling is van belang bij het vervolgen van acute hepatitis B patiënten, omdat er tijdens de herstelfase veelal een korte periode verstrijkt waarin noch HBsAg noch anti-HBs aantoonbaar is (de zogenaamde 'core window', zie figuur 2). Het is ook mogelijk om anti-HBc antistoffen van de IgM-klasse te bepalen. Hoewel differentiatie tussen recente (acute) en chronische hepatitis B moet berusten op vervolgserologie, pleit aanwezigheid van IgM anti-HBcore antistoffen in een HBsAg-positief monster van een patiënt met acute geelzucht uiteraard voor recente, acute infectie. De bepaling van IgM anti-HBcore is ook zinvol om recente infectie uit te sluiten wanneer men uitsluitend anti-HBc antistoffen in het serum aantreft. Hepatitis B-e antigeen (HBeAg) HBeAg is een aan HBcAg verwant eiwit dat vanuit de lever in de circulatie terechtkomt. HBeAg is tijdelijk aantoonbaar bij acute, klarende hepatitis B. HBeAg en de antistoffen tegen HBeAg (anti-HBe) hebben vooral betekenis met betrekking tot de mate van besmettelijkheid van HBV-dragers. Het HBeAg wordt namelijk aangetroffen bij HBV-dragers met hoge virusreplicatie in het serum en wijst dan op een grote mate van besmettelijkheid. Bloed van HBeAg-positieve (en anti-HBe-negatieve) HBV-dragers bevat in de regel 105-1010 HBV virionen per ml. De meeste HBeAg-negatieve (en anti-HBe-positieve) HBV-dragers zijn minder infectieus en hebben lagere concentraties HBV in hun serum (< 105 virionen per ml). N.B.: Afwezigheid van HBeAg wijst niet per definitie op lage besmettelijkheid. Vooral bij HBV-dragers van mediterrane origine kan grote besmettelijkheid bestaan in afwezigheid van het HBeAg. Het blijkt in deze gevallen te gaan om een mutant van het hepatitis B virus die geen e-antigeen produceert ('pre-core mutant'). Exacte informatie omtrent de mate van besmettelijkheid van een HBV-drager verkrijgt men alleen door de kwantitatieve bepaling van HBV-DNA in serum of plasma. Het is bij acute hepatitis B van belang om bovengenoemde merkers in het serum bijvoorbeeld maandelijks in een serologisch onderzoekspakket te vervolgen, om na te gaan of de patiënt de infectie overwint of chronisch drager wordt. Indien HBsAg gedurende zes maanden aantoonbaar blijft wordt aangenomen dat er sprake is van een chronische infectie met HBV. Hepatitis B virus DNA Als serologische bepalingen niet leiden tot een eenduidig antwoord op de vraag of er sprake is van een HBV-infectie, is het zinvol om een kwalitatieve HBV-DNA-bepaling met PCR uit te voeren. Deze vraagstelling doet zich voor als de serologische uitslagen niet passen in de beschreven patronen, in geval van verdenking op een zeer vroege infectie (pre-seroconversie, HBsAg nog negatief) en tijdens de ‘core-window’ nadat het HBsAg al gedaald is tot niet meer detecteerbaar bij het oplossen van de infectie, terwijl nog geen detecteerbare anti-HBs antistoffen aanwezig zijn. Verder wordt de DNA-test gebruikt als er verdenking is op een infectie met een mutantvirus dat niet door de reguliere ELISA’s voor detectie van HBsAg wordt herkend. Om infectie te bevestigen of klaring aan te tonen is de kwalitatieve PCR-test het meest geschikt daar dit de gevoeligste test is (ondergrens 20 IU/ml). Controle of het gehalte aan HBV-DNA in het plasma van personeel in de gezondheidszorg dat risicohandelingen verricht en HBsAg-drager is, niet de waarde van 100.000 kopieën per milliliter overschrijdt kan worden uitgevoerd met een kwantitatieve HBV-DNA test. Voor het vervolgen van de HBV-DNA titer voorafgaande aan- en tijdens geneesmiddelenbehandeling, maakt ons laboratorium op dit moment gebruik van een hybridisatietest. Deze hybridisatietest is gebaseerd op amplificatie van hybridisatiesignaal door middel van vertakte DNA-moleculen (branched DNA = bDNA test) en heeft een groot meetbereik van 360 tot 1,8x107 IU/ml. Interferonbehandeling zal over het algemeen plaatsvinden bij patiënten die HBeAg-positief zijn. Deze patiënten hebben in de regel een hoog gehalte aan HBV-DNA bij start van de therapie. Indien de daling van het HBV-DNA-gehalte gevolgd wordt om vast te stellen of de interferonbehandeling het gewenste resultaat geeft, is de hybridisatietest met het hoge meetbereik het meest geschikt om de daling tussen het gehalte bij start en het gehalte na enige maanden behandeling vast te stellen. Genetische analyse van hepatitis B virus Het belang van de genetische analyse van hepatitis B virus (HBV) groeit. Het HBV-genoom is bijzonder: de genen voor het manteleiwit (HBsAg) en voor het virale polymerase overlappen volledig. Hierdoor kan men met één sequentie-analyse informatie verkrijgen over de gevoeligheid van het HBV-polymerase voor antivirale middelen, over eventuele mutaties in het HBsAg en over het genotype van HBV. HBV resistentie test Onder antivirale therapie met polymerase-remmers is het bepalen van de gevoeligheid van HBV noodzakelijk als de HBV-load drie maanden na aanvang therapie onvoldoende gedaald is of als de HBV-load onder therapie met 1 log10 of meer stijgt. Onderzoek naar HBsAg escape mutanten Mutaties in het HBsAg kunnen leiden tot een fout-negatieve HBsAg-test en tot falende bescherming tegen infectie met HB-immunoglobuline en/of HBV-vaccinatie. Ook in Nederland treft men af en toe een HBsAg-escape mutant aan. HBV genotypering Het genotype van HBV is één van de factoren die het succes van antivirale therapie bepalen. Genotypering maakt nog geen deel uit van routinematige HBV behandelprotocollen. Daarnaast wordt genotypering van HBV toegepast bij epidemiologisch onderzoek. Vaccinatie tegen hepatitis B HBV-infectie wordt voorkomen door hepatitis B vaccinatie. Een beperkt, maar met de leeftijd toenemend percentage van de gevaccineerden blijft ontvankelijk voor hepatitis B doordat zij niet in staat zijn een immuunrespons tegen het vaccin op te bouwen. Derhalve dient controle van de antistofrespons na vaccinatie plaats te vinden. Screening op aanwezigheid van HBV-merkers in het serum vóór vaccinatie is in principe niet nodig. Alleen bij populaties met een verhoogd risico voor HBV-infectie is screening op anti-HBc (en op HBsAg als anti-HBc positief blijkt) zinvol. Na vaccinatie tegen hepatitis B is het zinvol anti-HBs kwantitatief te bepalen. De anti-HBs-titer wordt uitgedrukt in Internationale Eenheden per liter (IE/L = mIE/ml) ). Indien de titer na vaccinatie beneden de 10 IE/L blijft is bescherming onwaarschijnlijk en dient revaccinatie plaats te vinden. Indien na revaccinatie antistoffen uitblijven is het aan te raden om op HBsAg te testen, om uit te sluiten dat de gevaccineerde een HBsAg-drager is. Bij een titer boven de 10 IE/L bestaat er in principe bescherming tegen HBV-infectie, maar bij titers tussen 10-100 IE/L kunnen sub-klinische infecties doorbreken, die veelal gekenmerkt worden door seroconversie van alleen anti-HBc. Wanneer de anti-HBs-respons na vaccinatie uitstijgt boven de 100 IE/L kan men aannemen dat er langdurige bescherming bestaat en zou men latere revaccinatie en controles achterwege kunnen laten. Bescherming van niet-immune personen tegen hepatitis B na blootstelling aan het virus bestaat uit de combinatie van passieve immunisatie met hepatitis B immunoglobuline (HBIg) en actieve vaccinatie, binnen 48 uur na blootstelling. Bijzondere bepalingen bij HBV-infecties Hepatitis delta virus (HDV) HDV (een RNA-virus) is voor zijn replicatie afhankelijk van het hepatitis B virus. De envelop van het delta agens wordt namelijk gevormd met behulp van het manteleiwit van het hepatitis B virus. Infectie met HDV komt dus alleen voor als super- of als co-infectie bij infectie met HBV. Het delta-antigeen is het kerneiwit van HDV. Bepaling van het delta-antigeen als merker voor HDV-infectie is minder betrouwbaar. De diagnostiek van HDV-infectie berust op de detectie van antistoffen tegen het delta antigeen. Na eventuele klaring van HDV-infectie verdwijnen antistoffen tegen HDV tamelijk snel. De anti-delta bepaling kan van klinische betekenis zijn omdat superinfectie van symptoomloze HBV-dragers met HDV vaak aanleiding geeft tot progressieve of soms zelfs fulminante hepatitis. Naar boven Hepatitis veroorzaakt door hepatitis C virus (HCV) Kliniek Het met bloedtransfusie geassocieerde hepatitis C virus is ondanks intensieve research jarenlang voor de wetenschap verborgen gebleven. In 1989 is langs moleculair biologische weg een HCV-specifieke cDNA-kloon geïsoleerd en in gist tot expressie gebracht. De eerste anti-HCV ELISA was gebaseerd op dit eiwit. lnmiddels is de derde generatie anti-HCV ELISA, gebaseerd op meerdere recombinante HCV-antigenen, algemeen in gebruik. Deze test is positief bij de meeste gevallen van hepatitis C. In 80% van de gevallen leidt infectie met HCV tot een chronische besmetting van de lever. Overdracht vindt voornamelijk plaats via bloed-bloed contact (gebruik van besmette naalden, tatoeage- en piercing instrumentaria), zelden via perinatale transmissie en uiterst zelden via seksueel verkeer. HCV-infectie leidt op de lange duur in meer dan 50% van de gevallen tot chronische hepatitis, eventueel gevolgd door cirrose en levercelcarcinoom. Vaak normaliseren de leverfuncties na een acute HCV-infectie. In circa 20% van de gevallen is middels PCR ook geen viraal RNA meer aantoonbaar, wat op volledige genezing wijst. Diagnostiek bij hepatitis C In figuur 3 zien wij het beloop van de serummerkers bij een acute hepatitis C infectie. Bij het uitbreken van de symptomen zijn veelal nog geen anti-HCV antistoffen aantoonbaar en kan de infectie alleen door HCV-RNA-bepaling met behulp van een nucleïnezuur amplificatie test (bijvoorbeeld PCR) worden aangetoond. De grote meerderheid van de HCV-infecties verloopt overigens asymptomatisch. Antistoffen tegen HCV verschijnen na 3 tot 27 weken na infectie. Figuur 3: Verloop van serummerkers na infectie met hepatitis C virus De diagnostiek van chronische of genezen HCV-infectie behelst drie stappen:
Het is van belang om bij bevestigingsonderzoek en bij verdenking op een vroege infectie waarbij de antistoffen nog negatief zijn (serologisch negatieve ‘window’), het onderzoek uit te voeren met de kwalitatieve HCV-RNA bepaling met PCR, omdat deze test het meest gevoelig is (ondergrens voor detectie: 10 IU/ml). Het succespercentage van antivirale therapie is hoog als de infectie pas kort bestaat. Na mogelijke blootstelling aan HCV is het frequent controleren op beginnende HCV-infectie, liefst met PCR, daarom aangewezen. Vanwege de grote, verstrekkende consequenties voor betrokkene bij het eerste maal vaststellen van de actieve infectie met HCV wordt op ons laboratorium een eerste maal positief gevonden kwalitatieve HCV-RNA-bepaling herhaald om de positieve reactiviteit te bevestigen. Behandeling van de chronische hepatitis C met op interferon gebaseerde geneesmiddelenprotocollen is de recente jaren sterk verbeterd. Behandeling met een combinatie van interferon/ribavirine resulteert in circa 35-50% van de patiënten met HCV-genotype 1, 4, 5 of 6 in aanhoudende virale respons. Voor patiënten met genotype 2 en 3 zijn succespercentage van 80-90% gepubliceerd. Voor het instellen of vervolgen van deze antivirale therapie zijn de volgende bepalingen beschikbaar:
Het succes van antivirale behandeling met interferon/ribavirine is geringer bij personen die een hoge HCV-RNA 'load' van HCV-genotype 1 of 4 in het plasma hebben. De voortzetting van de behandeling is alleen maar zinvol als redelijk snel na de start van de therapie (3-6 maanden) het HCV-RNA-gehalte in het plasma daalt, zodat geen HCV-RNA meer meetbaar is met de meest gevoelige kwalitatieve HCV-RNA PCR-test. Nieuwe diagnostische protocollen voor het vervolgen van interferon/ribavirine therapie meten de kinetiek van de reductie van het HCV-RNA-niveau met een kwantitatieve NAT-test na start van de therapie. Hierbij is een snelle daling gedurende de eerste weken de indicatie voor een succesvolle behandeling. De volledige klaring van het virus zal middels de meer gevoelige kwalitatieve PCR-test bevestigd moeten worden. Naar boven Hepatitis veroorzaakt door het hepatitis E virus (HEV) Kliniek Klinisch is hepatitis E niet te onderscheiden van hepatitis A, maar het lijkt vaker fulminante hepatitis te veroorzaken. Bij zwangeren is hepatitis E in 20 - 30% van de gevallen letaal voor de moeder. In Nederland is hepatitis E vooral een importziekte die wordt aangetroffen bij reizigers uit tropische gebieden. Recent bleek bij een groot deel van de varkens in Westerse landen (ook in Nederland) antistoffen tegen HEV aantoonbaar. Wellicht komt hepatitis E in het Westen ook voor als niet-geïmporteerde zoönose. Diagnostiek bij hepatitis E Recente HEV-infectie kan worden aangetoond middels een sterk positieve IgG anti-HEV ELISA-uitslag en de aanwezigheid van IgM anti-HEV. Men moet rekening houden met de mogelijkheid van aspecifieke reacties in de huidige ELISA’s. Ook is het mogelijk dat de huidige anti-HEV ELISA's niet alle gevallen van hepatitis E kunnen detecteren. Voor bevestiging van hepatitis E infectie is een experimentele immunoblot beschikbaar. Naar boven AIDS, HIV Kliniek lnfectie met het humaan immunodeficiëntie virus (HIV) leidt na een sterk variërende incubatietijd wellicht in alle gevallen tot AIDS. In een deel van de gevallen is kort na de besmetting tijdelijk sprake van een griepachtig beeld. Overdracht van HIV geschiedt voornamelijk door onbeschermd seksueel contact, besmet bloed en besmette naalden. Bij een minderheid van de seropositieve zwangeren blijkt perinatale infectie van het kind plaats te vinden. Besmetting via seropositieve prikaccidenten in de gezondheidszorg is zeldzaam. Diagnostiek van HIV-infectie De diagnostiek bij een HIV-infectie berust in eerste instantie op de detectie van anti-HIV antistoffen in het serum. Hiervoor wordt steeds vaker gebruik gemaakt een combinatie ELISA, waarmee naast antistoffen tegen de bekende varianten van HIV ook het HIV-p24 antigeen aangetoond wordt. Indien de uitslag van de ELISA positief is dient het resultaat te worden bevestigd met een anti-HIV immunoblot. Een incompleet patroon in de immunoblot kan duiden op een vroeg stadium van HIV-infectie en dient geconfirmeerd te worden met een HIV-p24 of HIV-1 RNA test. In veel gevallen echter berust een incompleet antistofpatroon in de immunoblot op een persisterende aspecifieke reactie die niet bevestigd wordt in aanvullend onderzoek. Bij dubieuze HIV-serologie staan drie wegen open om aanwezigheid van HIV definitief te bevestigen of uit te sluiten: 1 Herhaling van de bevestigingsserologie na drie maanden; 2 Per direct: detectie met PCR van HIV-DNA in leukocyten; 3 Bij verdenking op recente infectie met HIV-1: detectie van HIV-1 RNA in het plasma. Bij baby's van HIV-geïnfecteerde moeders dient de mogelijke besmetting te worden gecontroleerd met behulp van een HIV-DNA of HIV-RNA test na 1 en 3 maanden. Gezien de geografische achtergrond van een gedeelte van de HIV-geïnfecteerde moeders zal men bedacht moeten zijn op HIV-infecties met afwijkende genotypen, waarvoor de bestaande tests minder gevoelig zijn. Detectie van HIV in een vroeg of latent stadium van infectie Men moet zich bij de mogelijkheid van zeer vroege HIV-infectie realiseren dat de gebruikte screeningstesten (detectie van anti-HIV maar steeds vaker de combinatie van anti-HIV en HIV-p24 antigeen) iets gevoeliger zijn dan de voor confirmatie bedoelde immunoblot en Western blot. De periode die verstrijkt tussen het moment van infectie en anti-HIV-positiviteit in de screeningstest (de serologische window-periode), blijkt veelal 3-8 weken in beslag te nemen. Vlak voor het verschijnen van anti-HIV antistoffen is in de regel een passagère HIV-antigenemie aantoonbaar (zie figuur 4), vaak gepaard gaand met een griepachtig beeld. Hoewel solitaire detectie van HIV-Ag (p24) zeldzaam is, kan bepaling van HIV-RNA of HIV-Ag naast anti-HIV zinvol zijn om een vroeg viremisch stadium van HIV-infectie aan het licht te brengen. Indien HIV-Ag zonder een volledige HIV immunoblot wordt aangetoond, dient de specificiteit van de HIV-Ag reactie met behulp van neutralisatie gecontroleerd te worden. Definitieve bevestiging berust vervolgens op detectie van HIV-RNA in het plasma of van HIV-DNA in leukocyten of het compleet worden van het reactiepatroon in de immunoblot in een vervolgafname. Klinisch beloop en behandeling bij HIV-infecties Individuen die met HIV-1 zijn geïnfecteerd komen over het algemeen in aanmerking voor antivirale therapie op het moment dat het aantal CD4-positieve T-cellen lager is dan 350 cellen per microliter bloed en de hoeveelheid HIV-RNA in het plasma ('viral load') hoger is dan 5.000 kopieën/ml bloed. Een betrouwbare merker voor het instellen en vervolgen van antivirale therapie is de mate van HIV-viremie (virale ‘load’) met behulp van een kwantitatieve nucleïnezuuramplificatietest met de NASBA, PCR of bDNA-techniek. Bij het gebruik van nucleïnezuuramplificatietesten (PCR, NASBA en bDNA) is er geen garantie dat ook alle 'exotische' varianten van HIV-1 worden gedetecteerd. De tests zijn echter de laatste jaren sterk verbeterd, zodat alle gangbare varianten van HIV-1 kunnen worden aangetoond. Deze testen zullen niet systematisch HIV-2 varianten aantonen, incidentele detectie van HIV-2-RNA met de NASBA komt echter wel voor. Figuur 4: Verloop van merkers bij HIV-infectie Na aanvang van antivirale therapie is in de meeste HIV-geïnfecteerden een sterke daling van de hoeveelheid virus te zien en een sterke stijging van het aantal CD4-positieve T-cellen. In sommige HIV-geïnfecteerden zien we echter, ondanks voortzetting van de therapie, op een bepaald moment toch een stijging van de virale ‘load’ in plasma, al dan niet gevolgd door een daling van het aantal CD4-positieve T-cellen. In deze HIV-geïnfecteerden kan geneesmiddelenresistentie van het virus zijn opgetreden. Genotypische resistentie tegen proteaseremmers en (non)nucleoside analogen wordt vast gesteld door aminozuurveranderingen in twee door HIV gecodeerde eiwitten, te weten protease en reverse transcriptase te bepalen met sequentieanalyse van het virale RNA. Voor een betrouwbare uitslag moet de virale ‘load’ ten minste 2.000 kopieën HIV-RNA per ml plasma bedragen en moet bloed afgenomen zijn op het moment dat de geneesmiddelen gebruikt worden. Detectie van HIV type-2 Behalve met HIV-1 is AIDS geassocieerd met infectie door het verwante HIV-2. HIV-2 infecties vindt men voornamelijk in West-Afrika. In Nederland treft men HIV-2 infectie vooral aan in de Kaap Verdiaanse gemeenschap. Antistoffen tegen HIV-1 en HIV-2 vertonen kruisreacties in serologische tests. Typering van de HIV-infectie bij personen met een positieve anti-HIV ELISA geschiedt met behulp van een immunoblot specifiek voor HIV-1 en HIV-2 of door vergelijking van de antistofpatronen in de klassieke HIV-1- en HIV-2 Western blot. Met name in het envelop-gen van HIV bestaat slechts geringe homologie tussen HIV-1 en HIV-2 isolaten. Men dient er rekening mee te houden dat een negatieve uitslag van een HIV-1 DNA/RNA PCR-test niet uitsluit dat een persoon met HIV-2 is besmet. Naar boven Infectie met humaan T-lymfotroop virus (HTLV) Kliniek HTLV type-1 is endemisch in het Caribisch gebied, Afrika en in het zuiden van Japan. In Nederland worden infecties met HTLV-1 voornamelijk aangetroffen bij mensen uit Suriname, de Nederlandse Antillen en soms ook bij intraveneuze-druggebruikers. Het virus kan neurologische afwijkingen veroorzaken ('HTLV-associated myelopathy'/HAM, of 'Tropische Spastische Paraparese'/TSP). Infectie met HTLV-1 kan op latere leeftijd leiden tot een bepaalde vorm van leukemie, genaamd 'adult T-cell' leukemie (zie hoofdstuk 13). HTLV-2 infectie lijkt nauwelijks tot ziekte te leiden. Enkele dragers vertonen HAM-achtige neurologische afwijkingen. Diagnostiek bij HTLV-1 en HTLV-2 infectie Voor het vaststellen van HTLV-1 infectie zijn wij in eerste instantie aangewezen op gecombineerde detectie van anti-HTLV-1 en HTLV-2 antistoffen in serum met een ELISA. lndien de ELISA bij herhaling positief uitvalt vindt de bevestiging van de antistofreactie plaats met behulp van immunoblot. In een vroeg stadium van HTLV-1 infectie verschijnen eerst anti-core en anti-envelop antistoffen. Later kunnen soms ook antistoffen tegen regulatoire eiwitten aangetoond worden. Er zijn aanwijzingen dat bij HTLV-1 infectie een langdurig latent seronegatief stadium kan bestaan, waarbij provirale sequenties met behulp van PCR aangetoond kunnen worden. Onderscheid tussen HTLV-1 en HTLV-2 infectie Omdat HTLV-1 en HTLV-2 genomisch voor ongeveer 50% identiek zijn en antistoffen tegen beide virussen in hoge mate kruisreageren, is het soms niet eenvoudig om met behulp van serologie onderscheid te maken tussen aspecifieke reactie, HTLV-1 of HTLV-2 infectie. Met behulp van de recente versies van HTLV recombinant immunoblots is dit onderscheid echter met grote betrouwbaarheid te maken. Ondubbelzinnige bevestiging en onderscheid tussen beide virusinfecties is mogelijk met moleculair biologische technieken (PCR op HTLV-DNA in leukocyten). Een valkuil hierbij kan de soms zeer lage 'viral load' bij HTLV-infectie zijn. Naar boven Infectie met Cytomegalovirus (CMV) Kliniek Ongeveer de helft van de Nederlandse bevolking heeft infectie met CMV doorgemaakt. Transmissie geschiedt van mens naar mens door direct contact of via speeksel of urine. Het virus kan daarnaast congenitaal, via seksueel contact, door middel van bloedcomponenten en transplantaten worden overgebracht. Bij gezonde personen verloopt infectie met CMV meestal asymptomatisch, soms ontstaat een mononucleosis-achtig ziektebeeld. Zoals alle herpes virussen blijft ook CMV na primaire infectie levenslang in latente vorm aanwezig. Onder bepaalde omstandigheden (zwangerschap, immuunsuppressie) kan reactivatie van het virus plaatsvinden. Bij premature zuigelingen kan CMV-infectie, bijvoorbeeld via bloedtransfusie, ernstige CMV-ziekte veroorzaken. Bij immuungesupprimeerden (AIDS, transplantatie, chemotherapie) kan ook endogene reactivatie ernstige CMV-ziekte veroorzaken (bijvoorbeeld: CMV-pneumonie). Bij een zwangere kunnen primaire CMV-infectie en endogene CMV-reactivatie aangeboren afwijkingen bij de vrucht veroorzaken. Diagnostiek bij CMV-infectie Bij mononucleosis, lymfadenopathie en hepatitis kan bepaling van IgG- en IgM-antistoffen tegen CMV nuttig zijn. Detectie van anti-CMV geschiedt in de regel met behulp van ELISA's. Aanwezigheid van IgM-anti-CMV wijst op een primaire CMV-infectie, maar kan ook bij een recidief van de infectie optreden. Omdat aspecifieke reacties in de IgM-anti-CMV test niet zijn uit te sluiten, is het zinvol om de serologie te vervolgen. Indien 2-3 weken later IgG anti-CMV seroconversie optreedt of een meer dan viervoudige IgG anti-CMV titerstijging wordt waargenomen, is dit een extra aanwijzing voor recente CMV-infectie. Naar boven Infectie met Epstein-Barr virus (EBV) Kliniek Epstein-Barr virus (EBV) is evenals CMV een herpesvirus. EBV wordt voornamelijk via speekselcontact overgebracht en kan dan mononucleosis infectiosa of de ziekte van Pfeiffer veroorzaken. Infectie met EBV speelt een rol bij het ontstaan van Burkitt lymfoom, naso-farynxcarcinoom en bij het ontstaan van maligne lymfomen bij immuungesupprimeerden. Diagnostiek bij EBV-infectie Bij ongeveer 70% van de patiënten met de ziekte van Pfeiffer zijn heterofiele antistoffen (Paul-Bunnell reactie) aantoonbaar. Bij 10-15% van de volwassenen en bij de meeste kinderen met mononucleosis infectiosa is echter de Paul-Bunnell reactie negatief. Bovendien is de Paul-Bunnell reactie in circa 2-3% van de gevallen aspecifiek positief. Voor een adequate diagnose van de ziekte van Pfeiffer is specifieke detectie van antistoffen tegen EBV daarom meer betrouwbaar. De serologische diagnose van een primaire EBV-infectie berust voornamelijk op de detectie van IgM-antistoffen tegen het viraal capside-antigeen (IgM-anti-VCA) met behulp van een ELISA of immunofluorescentie. Als IgG-anti-VCA aanwezig is en IgM-anti-VCA niet meer aantoonbaar is, wijst afwezigheid van IgG-anti-EBNA antistoffen alsnog op recente infectie (EBNA = Epstein Barr nucleair antigeen). Het vervolgens verschijnen van deze antistoffen bevestigt de recente EBV-infectie definitief. Naar boven Syfilis Kliniek Syfilis is een door Treponema pallidum veroorzaakte geslachtsziekte. In het primaire stadium is er een pijnloze zweer die spontaan geneest. Zonder behandeling treedt vervolgens bacteriemie op, leidend tot het secundaire stadium met exantheem. Na het secundaire stadium volgt een latente fase die kan overgaan in tertiaire syfilis, met beschadiging van organen, bloedvaten of het zenuwstelsel (neurolues). Diagnostiek bij syfilis De diagnose van syfilis berust op de resultaten van anamnese, klinisch en laboratoriumonderzoek. Bij het laboratoriumonderzoek speelt naast het aantonen van Treponema pallidum in laesies de detectie van antistoffen in het serum een belangrijke rol. De serologische diagnostiek bij vroege syfilis berust op specifieke detectie van anti-treponemale antistoffen met behulp van een ELISA. In een vroeg stadium van primaire syfilis kan de ELISA nog negatief zijn. Bij een positieve ELISA-reactie vindt ter bevestiging de syfilis immunoblot plaats en wordt tevens de Venereal Disease Research Laboratory (VDRL)-bepaling verricht. Na afdoende behandeling wordt de VDRL-test weer negatief. De syfilis ELISA en immunoblot blijven in de regel levenslang positief. De VDRL-reactie is een agglutinatietest waarmee antistoffen tegen cardiolipine bij een actieve syfilis infectie aangetoond worden. Wanneer de ELSA-uitslag door de immunoblot bevestigd wordt en de VDRL-reactie positief is, is er meestal sprake van een actieve syfilisinfectie die behandeling behoeft. Indien de VDRL-reactie negatief is, terwijl de ELISA en de immunoblot beide positief zijn, kan er sprake zijn van een acute infectie in een vroeg stadium, doch vaak blijken de antistoffen afkomstig te zijn van een reeds langer bestaande of behandelde syfilis. Wanneer de ELISA reactie niet door de immunoblot bevestigd kan worden, is vervolgonderzoek ter uitsluiting van een syfilisinfectie noodzakelijk. Als de VDRL-titer na behandeling niet afneemt of weer hoger wordt, kan er sprake zijn van inadequate behandeling of re-infectie. Tenslotte dient vermeld te worden dat bij interpretatie van de testresultaten er steeds rekening mee gehouden moet worden, dat positieve reacties in de treponemale tests ook veroorzaakt kunnen worden door niet-venerische treponematosen, zoals framboesia, endemische syfilis en pinta. Dit probleem speelt een rol bij personen afkomstig uit tropische gebieden. Door de antigene verwantschap van Treponema pallidum en Borrelia burgdorferi (de verwerker van de ziekte van Lyme) komt kruisreactie in de hierbij betrokken tests frequent voor. Naar boven |
Laatste wijziging: 30 June 2008 13:48